Бронхиальная астма

От 4 до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот процент повышается до 10-15%. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3-х из 5-ти больных бронхиальную астму диагностируют на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что «все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой», необходимо изменить, так как более подходящей точкой зрения является следующая — «все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное».
Факторы риска

К внутренними факторами риска развития бронхиальной астмы относят наследственную предрасположенность и нарушение иммунного ответа.

Перечень провокативных факторов внешней среды:
• ингаляционные аллергены бытовых помещений
• продукты жизнедеятельности (следы мочи, слюны, шерсть и частички отслаивающейся кожи) теплокровных животных
• продукты жизнедеятельности колоний пылевых клещей
• продукты жизнедеятельности тараканов
• споры плесневых грибов
• бытовая химия и лакокрасочные изделия
• табачный дым
• ингаляционные аллергены цветочной пыльцы
• пищевые аллергены
• животные жиры
• морепродукты
• цитрусовые
• мед
• шоколад
• консерванты (сульфиты, нитраты, нитриты),
• стабилизаторы и другие химические соединения, которые входят в состав пищевых продуктов с длительным сроком употребления
• аспирин, бета-блокаторы и другие лекарственные препараты при повышенной чувствительности к ним
• неспецифические провокаторы
• физическая нагрузка
• колебания температуры
• высокая влажность вдыхаемого воздуха
• профессиональные раздражающие вещества и аллергены
• сопутствующие заболевания (вирусная и бактериальная инфекции)

Бронхиальная астма – хроническое, рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов. Болезнь повышает чувствительность дыхательных путей (респираторного тракта) к аллергенам и раздражающим веществам, контакт с которыми, в свою очередь, провоцирует спазм бронхов различной степени тяжести.

Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.

Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов, в основе симптомов астмы лежит обструкция бронхиального дерева, а так же атопия – генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е.
Астматические приступы являются обратимыми спонтанно или под влиянием лекарственных препаратов. Учащение приступов бронхоспазма, сопровождающихся постоянной одышкой затрудняющей разговорную речь и общим возбуждением определяют как обострение бронхиальной астмы.

Выделяют 4 степени тяжести обострения бронхиальной астмы: легкую, среднетяжелую, тяжелую и угроза остановки дыхания.

Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы

1. Анамнез и оценка симптомов. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер бронхиальной астмы — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами — холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.
2. Клиническое обследование. Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить при осмотре характерных признаков болезни. При обострении бронхиальной астмы больного имеются симптомы астмы, то вероятность клинических проявлений, таких как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока. Аускультативно врач чаще всего выслушивает сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.
3. Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний — непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили — измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бета-2-агонистов короткого действия. Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 секунду. Эти приборы в первую очередь применяются в поликлиниках и стационарах.

Пикфлоуметрия — наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы. Пикфлуометр – индивидуальный прибор для измерения пиковой объемной скорости выдоха (ПОС), с помощью которого как врач, так и сам пациент могут оценить эффективность лечения и контролировать течение заболевания. Лечащий врач должен объяснить правила пользования пикфлуометром и акцентировать внимание на преимуществах применения этого прибора. Пациент самостоятельно измеряет свою ПОС дважды в день, снижение или выраженные суточные колебания показателей ПОС требуют корректировки терапии — повышения дозы противовоспалительных препаратов.
Вне периода обострения заболевания данные пикфлуометрии и функции внешнего дыхания находятся в пределах нормы.
Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу:
- определение обратимости бронхиальной обструкции;
- оценка тяжести течения заболевания;
- оценка гиперреактивности бронхов;
- прогнозирование обострений астмы;
- определение профессиональной астмы;
- оценка эффективности лечения.
Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия.
4. Оценка аллергологического статуса: наряду с оценкой симптомов, анамнеза физикальных данных и показателей функции внешнего дыхания для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик — тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических ИгЕ-антител в сыворотке крови. Итак, диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследовании функции внешнего дыхания и данных аллергообследования. Наиболее важными легочными функциональными тестами являются выявление ответа на ингаляции бета-2-агонистов, изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ), провокации с помощью физической нагрузки у детей. Важным дополнением к диагностике является определение аллергологического статуса.
5. С целью дифференциальной диагностики необходимы: рентгенография легких, ЭКГ, клинический анализ крови мокроты.
Затруднения при диагностике: как было уже сказано выше, бронхиальную астму довольно часто неправильно диагностируют, и, как следствие этого, назначают неправильную терапию. Особенно трудно диагностировать астму у детей, пожилых людей, а также при воздействии профессиональных факторов риска, сезонной астме и при кашлевом варианте астмы.
Астма детского возраста. Диагностика астмы у детей представляет чаще всего большие трудности, так как эпизоды свистящих хрипов и кашель — наиболее частые симптомы при детских болезнях. Помощь в постановке диагноза оказывает выяснение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у детей, в остальном практически здоровых, почти наверняка подтверждают диагноз бронхиальной астмы. У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка. Для постановки диагноза необходимо исследование ФВД с бронходилататором, спирометрический тест с физической нагрузкой, обязательное аллергообследование с определением общего и специфического ИгЕ, постановка кожных проб.
Астма у пожилых людей. Другой группой больных, в которой диагноз астмы (при позднем начале) врач или не ставит, или пропускает, оказались люди пожилого возраста. В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой, и прежде всего ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности, а также функциональные методы исследования, включающие также регистрацию ЭКГ и проведение рентгенологического исследования, обычно проясняют картину. Для постановки диагноза бронхиальной астмы необходима пикфлоуметрия с определением утренней и вечерней ПСВ в течение 2-3 недель, проведение ФВД с пробой с бронхолитиком.
Профессиональная астма. Диагноз профессиональной астмы также представляет определенную сложность. Известно, что многие химические соединения вызывают астму, присутствуя в окружающей среде. Они варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Успешно подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента сохраняется и продолжает ухудшаться течение бронхиальной астмы. Поэтому очень важна ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия.
Сезонная астма. Сезонная астма обычно связана с аллергическим ринитом. В период между сезонами симптомы бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать. При постановке диагноза большое значение имеет анамнез и углубленное аллергообследование, а также измерение показателей ФВД и проведение ингаляционных тестов с бета-2-агонистами в период обострения.
Кашлевой вариант. Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике данного заболевания. Кашель практически является основным, а иногда и единственным симптомом. У этих больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо проведение аллергообследования с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического ИгЕ, а также ФВД с проведением тестов с бета-2-агонистами или провокационные тесты с метахолином или гистамином.

Классификация и лечение бронхиальной астмы
(астма вне обострения)

Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. Однако в настоящее время в первую очередь бронхиальную астму следует классифицировать по степени тяжести, т.к. именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы по следующим показателям:
1. Количество ночных симптомов в неделю. 2. Количество дневных симптомов в день и в неделю. 3. Кратность применения бета-2-агонистов короткого действия. 4. Выраженность нарушений физической активности и сна. 5. Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением. 6. Суточные колебания ПСВ. Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяет подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени I, а наибольшая — в Ступени 4.
Профилактические препараты длительного назначения: Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамсиналона ацетонид) — применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты.
Кромогликат натрия и недокромил: нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами и физической нагрузкой и холодным воздухом.
Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол). Длительность действия 12 часов. Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов.
Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в бета-2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день.

Препараты для оказания экстренной помощи
1. Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого бета-2-агонисты выпускают в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости длительной ингаляции используются растворы сальбутамола через небулайзер. При необходимости длительной ингаляции используются растворы фенотерола, сальбутамола через небулайзер.
2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид): менее мощные бронходилататоры, чем бета-2-агонисты и, как правило, начинают позже действовать. Способ введения ингаляционный. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие бета-2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума). Способ введения ингаляционных аэрозолей или растворов через небулайзер.
3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсиналон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.
Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препараты и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.
——-
Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения:
- Симптомы астмы реже 1 раза в неделю;
- Короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней;
- Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;
- Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;
- ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%.
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, если возможно анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении).
Лечение: ступень 1. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты, кромогикат, их комбинированные препараты или недокромил). Как альтернатива ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов.
Примечание: Больные с интермиттирующей астмой — это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно — вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма — это не обычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.

Бронхиальная астма легкого персистирующего течения
- Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день.
- Обострения заболевания могут нарушать активность и сон.
- Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.
- ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20-30% от должного.
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, если возможно анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении), желательна ежедневная пикфлоуметрия.
Лечение: ступень 2. Больные с легким персистирующим течением бронхиальной астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств. Ежедневно: — или ингаляционные кортикостероиды 200-500 мкг, кромогликата натрия или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия. — Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг в день беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, следует добавить (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоры пролонгированного действия на ночь.
Примечание: Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение Ступени 3.

Бронхиальная астма средней тяжести
- Ежедневные симптомы.
- Обострения нарушают активность и сон.
- Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю.
- Ежедневный прием бета-2-агонистов короткого действия.
- ПСВ 60-80% от должного. Колебания ПСВ более 30%.
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия.
Лечение: ступень 3. Ежедневно: прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. — Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.
- Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.
- Купировать симптомы следует бета-2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами.
- При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.
Примечание: если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показателя ПСВ, то следует начать лечение Ступени 4.

Бронхиальная астма тяжелого течения
- Постоянные симптомы в течение дня. — Частые обострения. — Частые ночные симптомы.
- Физическая активность ограничена проявлениями астмы.
- ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.
Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение общего и специфического ИгЕ, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия, при необходимости проведение кожных аллергических тестов.
Лечение: ступень 4. Больным с тяжелым течением полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в бета-2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.
- Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).
- Пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами.
- Пролонгированные бронходилататоры.
- Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиум бромид) или его фиксированную комбинацию с бета-2-агонистом.
- Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется бронхиальная астма тяжелого течения.

Метод оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом:
Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, т.к. для этого необходимы колебания ПСВ в течение недели выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием бета-2-агонистов короткого действия.
Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2-х недель. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.
Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.
Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, также как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.
Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 недели на фоне проводимой терапии.

В терапии бронхиальной астмы различают 2 направления: купирование приступов удушья и лечение в межприступный период, направленное на предупреждение развития приступов и ликвидацию этиологических фактов. В легких случаях приступы купируют применением дыхательных упражнений и точечного массажа.

В период приступов применяют: ингаляции бронхолитических антигистаминных препаратов, аэроионизацию, рефлексотерапию, электрофорез бронхолитических средств, электромагнитное воздействие, ультразвук, АУФОК –терапию, электросон. В межприступный период – ингаляционные стероиды, интал, тайлед.
Для ингаляций используют аэрозоли высокой дисперсности, температурой до 38гр. С. Ингаляции проводят в течении 10 – 20 мин. 1-2 раза в день, общее количество процедур 10-15. На одну ингаляцию необходимо 5-6 мл. смеси, содержащей 2,4% р-ор эуфиллина, 3% р-р эфедрина, 0,1% р-р атропина или 1% р-р димедрола на дистил воде. Методика воздействия дистанционная, 5-15 мин, число аэроионов 50 – 150 млрд., на курс 10 -15 процедур.
Рефлекссотерапию (воздействие на точки общего, сегментарного, центрального действия) осуществляют методом акупунктуры, электроакупунктуры, аурикулотерапии. Рефлексотерапия эффективна у больных, не имеющих проявлений блокады бета – рецепторов.
Для электрофореза используют растворы адреналина (0,1% – 0,5 – 1,0 мл) и эуфиллина 2% — 1-2 мл. Электрод с лекарством располагается в межлопаточной области, второй электрод – поперечно на переднюю или боковую поверхность грудной клетки. Размеры электродов 100 – 200 см2 плотность тока0,03 – 0,05 мА/ см2 , продолжительность воздействия 15 – 20 мин. Процедуры назначают через день или ежедневно, на курс 10-15 процедур.
Воздействия ЭП УВЧ назначают при обострении воспалительного процесса в легких. Мощность воздействия 80 – 100 Вт. Конденсаторные пластины с зазором 2-3 см с каждой стороны располагаются в переднезадней или боковой проекции. Проводят 8-12 ежедневных процедур длятельностью 10-15 мин. Воздействие на грудную клетку индуктотермией не рекомендуется вследствие активного влияния магнитного поля на гемодинамику малого круга кровообращения с затруднением венозного оттока, что может проявляться усилением перегрузки сердца.
Более целесообразно применять ЭМП СВЧ, уменьшающее бронхоспазм, снижающее вязкость мокроты, улучшающее дренажную функцию бронхов и оказывающее противовоспалительное действие. При СВЧ терапии (433, 460 МГц – дециметровая терапия) цилиндрический излучатель с зазором 3 см располагается над межлопаточной областью. Процедуры проводят при слаботепловой и тепловой дозировке (20-60 Вт), длительность 10-15 мин, на курс 10-12 ежедневных процедур. В виду меньшей проникающей способностью ЭМП СВЧ 2375 МГц (сантиметровую терапию) используют реже.
С целью повышения глюкокортикоидной функции на область надпочечников воздействуют ЭМП СВЧили индуктотермией. Воздействие СВч (433, 460 МГц) проводят продолговатым излучателем, который располагается на уровне Th10 — LIV сзади с зазором 5-6 см. Мощность 40-60 Вт, на курс 16-18 ежедневных процедур, длительностью 7-10 мин. При индуктотермии индуктор –кабель в виде продольной катушки в два витка расплолагают на том же уровне. Воздействие проводят при силе тока 160-180 мА в течении 15 мин 4 раза в неделю. Общее количество процедур – 10-12.
Ультразвук назначают в непрерывном режиме интенсивностью 0,2 Вт/см2 по 2-3 мин на каждое поле последовательно, паравертебрально на уровне TH4 – Th12 с обеих сторон, на боковые поверхности грудной клетки по ходу 6-8 межреберий от паравертебральной линии до среднеподмышечной линии и по 1 мин. На левую и правую подключичные области. Для усиления действия ультразвука применяют ультрафонофорез. Гидрокортизона (суспензия гидрокортизона 5,0, вазелина и ланолина по 25,0) Процедуры проводят ежедневно и через день. На курс 8-10 процедур.
Электоросон. Показан при выраженной вегетативной дисфункции и преобладании нервно – психического клинико – патогенетического варианта БА. Методика глазнично – сосцевидная. Частоту импульсов увеличивают с каждой процедурой от 5-10 до 30 -40 Гц, с учетом индивидуальной переносимости. Прцедуры длительностью 30-40 мин. Проводят через день, на курс 12-15 процедур.

При синдроме задержки мокроты показано назначение СМТ (II род работы, частота 60-80 Гц, глубина модуляции 50-70%, экспозиция 10-15 мин, на курс 10-12 ежедневных процедур). Электроды размером 6х10 см располагают паравертебрально. Частоту следования посылок синхронизируют с актом дыхания.
Классический массаж грудной клетки назначают при отсутствии признаков острого воспалительного процесса. Из методов ЛФК применяют звуковую гимнастику и дыхательные упражнения.
Методы бальнеотерапии, гидротерапии, трудотерапии физические тренировки в период приступов не назначают. Психотерапевтические тренировки направляют на борьбу с “дыхательной паникой”.

В период ремиссии или затухающего обострения сохраняется менее выраженная бронхиальная обструкция, и те иммунологические и гормональные расстройства, которые готовят почву для последующего обострения под влиянием провоцирующих агентов. В этот период на первый план выходят вопросы вторичной профилактики обострений, задачи перестройки реактивности организма.
Медикаментозная терапия (см. выше).
Одной из важных задач – формирование правильного дыхательного стереотипа. Отсутствие выраженных приступов экспираторного диспноэ позволяет в полном объеме использовать возможности дыхательной и звуковой гимнастики (подробно в последующей лекции Чмыхуновой О.Б.).
Климатотерапию проводят на санаторно – курортном этапе реабилитации. Больные легкой и средней тяжести в фазе ремиссии БА направляются на южные, приморские и горноклиматические курорты (исключены влажные субтропические зоны). На средне – горные курорты направляются с легкой и средней тяжести БА в фазе ремиссии или незакончившимся обострении при атопической БА или при инфекционно зависимой астме при отсутствии выраженной эмфиземы и признаков обострения воспалительного процесса.
В соляные и карстовые пещеры для проведения спелеотерапии направляют больных инфекционно зависимой формой БА с легким и средне – тяжелым течением с ДН – II степени без острого воспалительного процесса. В условиях микроклимата соляных шахт больные находятся ежедневно в течении 7-8 часов в течении 5-6 недель. Количество процедур 20-25.
Из физиотерапевтичеких методов в фазе ремиссии применяются : ингаляции аэрозолей и электроаэрозолей бронхолитических и муколитических средств, аэроионизация отрицательным зарядом, электрофорез кальция, магния, иода, гепарина с расположением активного электрода на межлопаточной области, эндоназальный электрофорез интала, УФ –облучение грудной клетки по четырем полям ежедневно по одному полю, по 3-4 биодозы при среднетяжелом течении БА, по 3 облучения каждого поля через 1-2 дня.
Для стимуляции глюкокортикоидной функции надпочечников применяют ЭМП СВЧ

При трансцеребральном воздействии ЭП УВЧ (27,12; 40, 68 МГц) конденсаторные пластинки диаметром 10х13 см располагаются с зазором 2,5 – 3 см битемпорально или в лобно-затылочном положении, постепенно увеличивают время процедур с 5 до 15 мин. И мощность воздействия от 35 до 60 Вт. Процедуры проводят ежедневно, или, начиная со второй половины курса лечения, через день, на курс 25-30 процедур.
При воздействии ЭМП СВЧ (460 ;433 МГц) цилиндрический излучатель помещают с зазором 3-5 см. над теменной областью, воздействуют мощностью 40 Вт в течении 10-15 мин, на курс 20-25 процедур.

Среди методов бальнеотерапии эффективны углекислые ванны (водные и сухие). Углекислые водные ванны назначают при БА легкого течения в период полной ремиссии с концентрацией углекислого газа 1,2 – 2 г/л. Температура 33-36′С, продолжительность 10-15 мин, курс – 10-12 ванн через день. Сухие углекислые ванны проводят при температуре 36о С, скорости подачи углекислого газа 15 л/мин, по 15-25 мин ежедневно, курс 10 – 12 ванн. Они показаны больным с легкой астмой при отсутствии признаков активности воспалительного процесса.
В плане вторичной профилактики эффективны суховоздушные ванны радоновые. (СРВ) с концентрацией радона 20нКи/л. Температура 40о С, по 10-15 мин, интервал между процедурами 2-3 дня, на курс 10-12 процедур.
Электроакупунктура, лазеропунуктура, вакуумный массаж.

Домашняя реабилитация
В большей степени это касается инвалидов, т.к. они часто лишены возможности пользоваться в полном объеме физиотерапевтическим и курортным лечением.
 Простейшие приемы респираторной гимнастики
 Самомассаж
 Точечный массаж
 Правила пользования лекарственными средствами
 Вопросы гигиенического воспитания
 Определение индивидуального двигательного режима
 Решение вопросов социальной адаптации и трудовой переквалификации
































































































































Вас могут заинтересовать похожие записи:
Версия для печати Версия для печати

Комментарии закрыты.

Яндекс.Метрика